委 任 状
代理人住所    東京都板橋区氷川町27-3-602 コスモ大山氷川町
代理人事務所   行政書士SOKEN法務サービス
代理人氏名    行政書士 渡邉 健次
登録番号      第06081614号
電話番号      電話 03-6323-8627


私は上記の者を代理人と定め、以下の権限を委任いたします。

 1.  産業廃棄物収集運搬業(積替え保管を除く)の許可申請書の作成及び申請手続きに関する一切の件
 1.  産業廃棄物収集運搬業(積替え保管を除く)の変更届出書の作成及び届出手続きに関する一切の件
 1.  許可証受領に関する権限


     平成   年  月  日

 東京都知事 殿


委任者住所  
委任者氏名
                        実印